Ορισμός

Η φωνητική αύλακα (sulcus vocalis) είναι μια επιμήκης βλάβη σαν «χαρακιά» παράλληλα στο ελεύθερο χείλος της φωνητικής χορδής. Χαρακτηρίζεται από έλλειψη της στιβάδας SLP με συνοδό κατάδυση του επιθηλίου, το οποίο συμφύεται με το φωνητικό σύνδεσμο. Είναι συγγενούς ή επίκτητης αιτιολογίας. Κατά πολλούς η φωνητική αύλακα είναι η εξέλιξη μιας ραγείσας κύστης. Πρέπει να διαχωρίζεται από την ψευδοαύλακα (pseudosulcus), η οποία έχει παρόμοια εμφάνιση, αλλά επεκτείνεται και στη χόνδρινη μοίρα της φωνητικής χορδής. Η ψευδοαύλακα οφείλεται σε χρόνια φλεγμονή και οίδημα της γλωττιδικής μοίρας, όπως συμβαίνει τυπικά σε λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση.

Η βλεννογονική γέφυρα (mucosal bridge) είναι ένας επιμήκης διαχωρισμός τμήματος του βλεννογόνου του ελεύθερου χείλους της φωνητικής χορδής, με τα δυο άκρα αυτής να παραμένουν σε επαφή με τη φωνητική χορδή. Συνυπάρχει συχνά με sulcus vocalis και μπορεί να είναι συγγενής ή μετατραυματική.

Η φωνητική ουλή έχει παρόμοια αιτιολογία και συμπτωματολογία με τη φωνητική αύλακα. Διαφέρει όμως στο γεγονός ότι η SLP δεν απουσιάζει αλλά αντικαθίσταται από παχύ ινώδη ιστό. Προκαλείται από φωνοτραυματικές πρακτικές ή ιατρογενώς.

Συμπτωματολογία

Η έλλειψη της SLP προκαλεί σημαντική ακαμψία της φωνητικής χορδής και επακόλουθη δυσφωνία. Η φωνή γίνεται τραχιά και ασταθής, η φώνηση είναι κοπιώδης, ενώ μπορεί να παρατηρείται και διπλοφωνία ή ασθενοφωνία λόγω διαφυγής αέρα. Σταθερά παρατηρείται δευτεροπαθής δυσφωνία μυϊκής τάσης,, καθώς ο ασθενής προσπαθεί να αντιρροπήσει την ανεπαρκή σύγκλειση της γλωττίδας

Διάγνωση

Η στροβοσκόπηση είναι υποχρεωτική, καθώς οι βλάβες συχνά διαλάθουν της προσοχής με το απλό ενδοσκόπιο. Παρατηρείται σημαντική αλλοίωση του βλεννογονικού κύματος, ασύμμετρη ή/και ατελής σύγκελιση της γλωττίδας, που λαμβάνει ατρακτοειδή εμφάνιση και σημεία υπερλειτουργικής δυσφωνίας. Συχνά η διάγνωση μπαίνει διεγχειρητικά.

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση των βλαβών αυτών πρέπει να είναι πολυεπίπεδη, όπως και στις υπόλοιπες καλοήθεις βλάβες και πάντα προσαρμοσμένη στη συμπτωματολογία. Για μερικούς ασθενείς αρκεί απλώς η παρατήρηση, ενώ για άλλους η φωνοθεραπεία, η οποία θα βελτιώσει τη δευτεροπαθή μυϊκή δυσφωνία.

Όσον αφορά στη χειρουργική θεραπεία, ο χειρουργός συχνά βρίσκεται αντιμέτωπος με  πολλά διλήμματα, ενώ τα αποτελέσματα είναι συχνά αποθαρρυντικά. Ισχύει η γενική αρχή ότι από τη στιγμή που η δονούμενη επιφάνεια της φωνητικής χορδής  έχει ουλοποιηθεί, η φωνή δεν μπορεί να επιστρέψει στο κανονικό. Το ζητούμενο στη χειρουργική επέμβαση  είναι να βελτιωθεί η φωνή και να μειωθεί η κόπωση. Μέχρι στιγμής δεν έχει βρεθεί τεχνητό υποκατάστατο της superficial lamina propria.  Οι δυο στόχοι της χειρουργικής θεραπείας είναι α) η αποκατάσταση της ανεπάρκειας της γλωττίδας και β) η αποκατάσταση του βλεννογονικού κύματος. Η αποκατάσταση της ανεπαρκούς σύγκλεισης αποτελεί συχνά το πρώτο βήμα και μπορεί να γίνει είτε με ενδοχορδική έγχυση ουσιών είτε με θυρεοπλαστική. Πρέπει ωστόσο να διευκρινιστεί ότι, αφενός, η έγχυση εντός του σκληρού ουλώδους ιστού είναι τεχνικά δύσκολη και αναπόφευκτα το υλικό θα διαφύγει προς τον παρακείμενο υγιή ιστό και, αφετέρου, η μετατόπιση μόνο μιας άκαμπτης χορδής δε συνεπάγεται βελτίωση της ποιότητας φωνής. Πάντως εφόσον αποφασιστεί χειρουργική επέμβαση, η αποκατάσταση επαρκούς προσαγωγής είναι απαραίτητη.

Όσον αφορά στη χειρουργική εξαίρεση των φωνητικών ουλών και αυλάκων έχουν περιγραφεί οι εξής τεχνικές:

1) χειρουργική αφαίρεση με συρραφή των βλεννογονικών κρημνών

2) πολλαπλές κάθετες τομές κατά μήκος της αύλακας  με σκοπό την αποσυμφόρηση της τάσης (Pontes & Behlau)

3 )χειρουργική αφαίρεση και αποκατάσταση με μόσχευμα λίπους (Sataloff)

Μετεγχειρητικά ακολουθείται μια παρατεταμένη περίοδος αφωνίας και σταδιακή φώνηση υπό καθοδήγηση. Η φωνή μπορεί να παραμείνει κακή για μεγάλο διάστημα και το βλεννογονικό κύμα, εφόσον  επανέλθει, μπορεί να καθυστερήσει  6-12 μήνες.

Οι επιστημονικές εξελίξεις στον τομέα  της επούλωσης τραύματος ίσως, στο μέλλον, βοηθήσουν σημαντικά στην πρόληψη και θεραπεία των ουλωδών βλαβών στις φωνητικές πτυχές.

Συμπερασματικά, η αντιμετώπιση των φωνητικών ουλών και αυλάκων έχει τις εξής προϋποθέσεις:

  • Λεπτομερής εκτίμηση της βλάβης και των συμπτωμάτων
  • Θέτουμε ρεαλιστικούς στόχους και προσδοκίες
  • Προηγείται πάντα φωνοθεραπεία
  • Η χειρουργική αντιμετώπιση έχει διπλό στόχο: την αποκατάσταση της ανεπάρκειας της γλωττίδας και τη βελτίωση του βλεννογονικού κύματος

ΤεχνικήPontes-Behlau

Αφαίρεση ουλώδους αύλακας και τοποθέτηση μοσχεύματος λίπους (τεχνική Sataloff)