Ορισμός

Πρόκειται για παθολογική διάταση του λαρυγγικού θυλακίου (saccule). Όταν παραμένει η επικοινωνία με το εσωτερικό του λάρυγγα τότε ονομάζεται λαρυγγοκήλη και περιέχει βλέννη και αέρα. Όταν δεν υπάρχει επικοινωνία τότε ονομάζεται θυλακική κύστη και έχει μόνο βλεννώδες περιεχόμενο. Μια λαρυγγοκήλη που φλεγμαίνει ονομάζεται λαρυγγοπυοκήλη.

Ανατομία

Το λαρυγγικό θυλάκιο είναι ένα φυσιολογικό εκκόλπωμα εντός της λαρυγγικής κοιλίας. Ξεκινά από το πρόσθιο τμήμα αυτής και επεκτείνεται προς τα άνω, μεταξύ της νόθας φωνητικής πτυχής και της εσωτερικής επιφάνειας του θυρεοειδούς χόνδρου. Επενδύεται από κροσσωτό επιθήλιο, περιέχει βλεννοπαραγωγούς αδένες και βοηθά στην ενυδάτωση/λείανση των φωνητικών χορδών

Ταξινόμηση

Οι λαρυγγοκήλες διακρίνονται σε εσωτερικές, εξωτερικές και μεικτές. Οι εσωτερικές  περιορίζονται εντός του λάρυγγα και επεκτείνονται προς τα πίσω και άνω, φτάνοντας ενίοτε μέχρι την αρυτενο-επιγλωττιδική πτυχή και τον απιοειδή βόθρο. Οι εξωτερικές λαρυγγοκήλες διαπερνούν  τη θυρεοειδική μεμβράνη, συνήθως διαμέσου του τρήματος του άνω λαρυγγικού δεματίου, και βγαίνουν εκτός του λάρυγγα στον τράχηλο. Οι μικτές αποτελούνται από εσωτερικό και εξωτερικό τμήμα.

Οι θυλακικές κύστεις ταξινομούνται σε πρόσθιες και πλάγιες. Οι πρόσθιες  είναι συνήθως μικρότερες, αναπτύσσονται προς τα έσω και προβάλλουν  από το πρόσθιο τμήμα της λαρυγγικής κοιλίας συμπιέζοντας τις γνήσιες φωνητικές χορδές. Οι πλάγιες έχουν παρόμοια επέκταση με τις λαρυγγοκήλες προς τα πίσω και άνω και διακρίνονται, περαιτέρω, σε εσωτερικές, εξωτερικές και μικτές.

Αιτιολογία

Οι λαρυγγοκήλες μπορεί να είναι συγγενείς, όπως συμβαίνει όταν απαντώνται σε βρέφη και παιδιά, ή επίκτητες. Ενοχοποιείται στην παθογένεια των επίκτητων η αυξημένη ενδολαρυγγική πίεση, όπως συμβαίνει σε μουσικούς πνευστών οργάνων, σε τεχνίτες φυσήματος υάλου, αλλά και σε τραγουδιστές και σε ασθενείς με χρόνια βήχα. Η συσχέτιση με καρκίνο της λαρυγγικής κοιλίας ή της νόθας φωνητικής χορδής, λόγω εντοπισμένης  απόφραξης του λαρυγγικού θυλακίου, είναι καλά τεκμηριωμένη και πρέπει πάντα να μπαίνει στη διαφορική διάγνωση. Αξίζει να σημειωθεί ότι καρκίνος μπορεί να υπάρχει και ετερόπλευρα της λαρυγγοκήλης, ενδεχομένως λόγω γενικευμένης αύξησης της ενδολαρυγγικής πίεσης.

Συμπτωματολογία

Τα συμπτώματα ποικίλουν ανάλογα με την εντόπιση και το μέγεθος. Μπορεί να είναι τυχαία ευρήματα, να  προκαλούν αίσθημα φαρυγγικού κόμβου και βήχα. Η δυσφωνία μπορεί να είναι τύπου «καυτής πατάτας», όταν οι βλάβες είναι  υπεργλωττιδικές και επηρεάζουν την αντήχηση, ή βραχνάδα όταν πιέζουν τις φωνητικές πτυχές. Οι ευμεγέθεις λαρυγγοκήλες μπορούν να προκαλέσουν δύσπνοια. Στις εξωτερικές λαρυγγοκήλες συχνό σύμπτωμα είναι μια τραχηλική διόγκωση, που αυξάνει με την αύξηση της ενδολαρυγγικής πίεσης (Valsalva).

Διάγνωση

Η διάγνωση θα μπει από το ιστορικό, την ενδοσκόπηση λάρυγγα και την ψηλάφηση τραχήλου. Απεικονιστικός έλεγχος με CT τραχήλου με σκιαγραφικό θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση και θα βοηθήσει στο σχεδιασμό του χειρουργείου.

Στην ενδοσκόπηση οι λαρυγγοκήλες εμφανίζονται ως υποβλεννογόνια μορφώματα  των νόθων φωνητικών χορδών, που επεκτείνονται μέχρι την αρυτενοεπιγλωττιδική πτυχή ή/και τον απιοειδή βόθρο. Η γλωττίδα  συχνά δεν μπορεί να επισκοπηθεί. Οι θυλακικές κύστεις, όπως έχει ήδη αναφερθεί, έχουν μικρότερο μέγεθος και θα φανούν στο πρόσθιο άκρο της λαρυγγικής κοιλίας, δίδοντας συχνά μια εικόνα πληρότητας.

Στην ψηλάφηση τραχήλου οι λαρυγγοκήλες, τυπικά, «αδειάζουν» από αέρα και ξαναγεμίζουν όταν ζητήσουμε από τον ασθενή να κάνει Valsalva.

Θεραπεία

Για μικρές ασυμπτωματικές λαρυγγοκήλες/θυλακικές κύστεις ο περιοδικός έλεγχος με ενδοσκόπηση και απεικονιστικό έλεγχο αρκεί. Χειρουργική αντιμετώπιση συστήνεται όταν υπάρχει δύσπνοια, έντονη δυσφωνία ή για να αποκλειστεί κακοήθεια. Υπάρχουν δυο προσπελάσεις: α) η ενδοσκοπική που προτιμάται στις εσωτερικές λαρυγγοκήλες και, β) η ανοιχτή τραχηλική προσπέλαση για τις εξωτερικές. Μπορεί να απαιτηθεί συνδυασμός αυτών.

Η ενδοσκοπική προσπέλαση κατά Hogikyan και Bastian προϋποθέτει ευρεία έκθεση του χειρουργικού πεδίου με λαρυγγοσκόπιο τύπου Lindholm, το άκρο του οποίου στηρίζεται στο γλωσσο-επιγλωττιδικό βοθρίο. Η τομή γίνεται με τη χρήση  CO2 LASER στο πλάγιο έξω της νόθας φωνητικής χορδής, οπότε και η κύστη προβάλλει στο πεδίο μας.. Ακολουθεί παρασκευή της κύστης, αρχικά, προς τα έξω έως το επίπεδο του θυρεοειδούς χόνδρου και, κατόπιν, στην κάτω και έσω επιφάνεια αυτής, φροντίζοντας να προστατεύεται η γνήσια φωνητική χορδή. Στο τελικό παρασκεύασμα πρέπει να περιλαμβάνεται τμήμα του τοιχώματος της λαρυγγικής κοιλίας και της νόθας φωνητικής χορδής, ώστε να μην υπάρξει υποτροπή. Προβληματισμό διεγχειρητικά μπορεί να δημιουργήσει αιμορραγία από τα άνω λαρυγγικά αγγεία, που συνήθως αντιμετωπίζεται με διπολική διαθερμία καθώς και η ανάγκη τραχειοστομίας για την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Η ενδοσκοπική αφαίρεση της λαρυγγοκήλης πρέπει να γίνεται en bloc και απαιτεί σημαντική χειρουργική εμπειρία και σχεδιασμό.

Η ανοιχτή διατραχηλική αφαίρεση της λαρυγγοκήλης ξεκινά πάντα με μικρολαρυγγοσκόπηση για τον αποκλεισμό κακοήθειας. Η τραχηλική τομή γίνεται οριζόντια στο επίπεδο του άνω χείλους του θυρεοειδούς χόνδρου σε μια δερματική πτυχή. Ακολουθεί παρασκευή των άνω  και κάτω κρημνών, από το επίπεδο του κρικοειδούς χόνδρου μέχρι το επίπεδο του υοειδούς οστού. Οι μυς κάτωθεν του υοειδούς στην πλευρά της βλάβης τέμνονται οριζόντια στην πρόσφυσή τους αφήνοντας «ύφασμα» για επανασυρραφή. Αναγνωρίζεται η περιοχή της θυρεοειδούς μεμβράνης και παρασκευάζεται προσεκτικά η λαρυγγοκήλη μένοντας όσο γίνεται εγγύτερα στην επιφάνειά της, ώστε να αποφύγουμε τραυματισμό του άνω λαρυγγικού νεύρου. Φτάνοντας στο σημείο εισόδου στο λάρυγγα είναι πιθανό να χρειαστεί να αφαιρεθεί ένα τριγωνικό τμήμα του θυρεοειδούς χόνδρου με την κορυφή προς τα κάτω (περίπου μέχρι τη μεσότητα του ύψους του θυρεοειδούς χόνδρου), αφού πρώτα παρασκευαστεί το περιχόνδριο και από τις δυο επιφάνειες. Η παρασκευή συνεχίζει στον παραγλωττιδικό χώρο, έως την κατάληξη του μορφώματος εντός της λαρυγγικής κοιλίας, όπου συλλαμβάνεται και απολινώνεται. Ακολουθεί σύγκλειση κατά στρώματα και, πιθανά, τραχειοστομία.

Οι συχνότερες επιπλοκές της επέμβασης είναι:

  • Οίδημα λάρυγγα μετεγχειρητικά που να απαιτεί τραχειοστομία
  • Υποτροπή της βλάβης όταν δεν έχει επιτευχθεί πλήρης αφαίρεση
  • Τραυματισμός του άνω λαρυγγικού νεύρου με επακόλουθες διαταραχές κατάποσης