ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΑ
Τα κοκκιώματα του λάρυγγα (granulomas) είναι μορφώματα φλεγμονώδους αιτιολογίας. Η τυπική τους θέση είναι στην οπίσθια γλωττίδα πάνω στη φωνητική απόφυση του αρυταινοειδούς χόνδρου, ενώ πιο σπάνια εντοπίζονται στην υπεργλωττιδική μοίρα αυτού. Παθογενετικά δημιουργούνται μετά από τραυματισμό του βλεννογόνου που επικαλύπτει τον αρυταινοειδή χόνδρο με επακόλουθη φλεγμονή του υποκείμενου περιχονδρίου. Ενοχοποιούνται ποικίλα είδη τραύματος, όπως κατάχρηση φωνής/ φωνοτραύμα, λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση ή ιατρογενή αίτια (παρατεταμένη διασωλήνωση, χειρουργικός τραυματισμός). Ιστολογικά πρόκειται για πυογενή κοκκιώματα με δημιουργία κοκκιώδους ιστού, νεοαγγείωση και ίνωση.
Τα κοκκιώματα ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα:
- Κοκκιώματα μετά από διασωλήνωση
- Κοκκιώματα λόγω υπερλειτουργικής δυσφωνίας
- Κοκκιώματα λόγω παλινδρόμησης
Προκαλούν συνήθως αίσθημα φαρυγγικού κόμβου, καθ’έξιν καθαρισμό του λαιμού (throat clearing), δυσφωνία, οδυνοφωνία και φωνητική κόπωση. Αν αποκτήσουν μεγάλο μέγεθος, σπάνια μπορούν να προκαλέσουν δύσπνοια. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει πλακώδες καρκίνωμα του λάρυγγα, θηλώματα, αμυλοείδωση και φυματίωση.
Η διάγνωση τίθεται από το ιστορικό και την ενδοσκόπηση του λάρυγγα όπου ανευρίσκονται ως σφαιρικά μορφώματα στην τυπική θέση που προαναφέρθηκε.
Τα κοκκιώματα αποδεικνύονται ανθεκτικά στη θεραπεία και έχουν αξιόλογη τάση να υποτροπιάζουν, γεγονός το οποίο εξηγεί και την πληθώρα των μεθόδων αντιμετώπισης. Η ισχυρή σύσταση είναι να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με στόχο τη θεραπεία του αιτιολογικού παράγοντα, ενώ η χειρουργική αφαίρεση έχει συγκεκριμένες ενδείξεις.
Η συντηρητική θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει αντιπαλινδρομική δίαιτα και αγωγή. Σε μια μεγάλη σειρά ασθενών στο Sydney Voice Clinic, το 86.5% με κοκκιώματα που δεν οφείλονταν σε διασωλήνωση ή τραυματισμό του λάρυγγα, είχαν ευρήματα παλινδρόμησης (Havas et al). Η αγωγή περιλαμβάνει αναστολείς αντλίας πρωτονίων με ή χωρίς συνδυασμό με Η2 αναστολείς. Παράλληλα συστήνεται φωνοθεραπεία καθώς οι περισσότεροι ασθενείς με κοκκιώματα παρουσιάζουν και δυσφωνία μυϊκής τάσης (muscle tension dysphonia, MTD).
Όταν υποστρέφουν τα κοκκιώματα αφήνουν συχνά στο σημείο έκφυσης μια σκούρα αγγειακή κηλίδα σαν τατουάζ.
Χειρουργική αφαίρεση πρέπει να επιχειρείται μόνο στις εξής περιπτώσεις:
- Σε ευμεγέθη κοκκιώματα που προκαλούν απόφραξη του αεραγωγού
- Όταν πρέπει να αποκλειστεί κακοήθεια
- Όταν έχουν αποτύχει τα συντηρητικά μέτρα
Ο χειρουργικός εξοπλισμός περιλαμβάνει σετ μικρολαρυγγοσκόπησης/ φωνοχειρουργικής και ιδανικά λαρυγγοσκόπιο οπίσθιας γωνίας. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί LASER ή microdebrider. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να αποφευχθεί τραυματισμός του περιχονδρίου καθώς η επιτυχία της επέμβασης αποτελεί έναν αγώνα δρόμου μεταξύ της φυσιολογικής επούλωσης του βλεννογόνου και της υποκείμενης περιχονδρίτιδας. Για το λόγο αυτό η εκτομή πρέπει να σταματά ακριβώς πριν το περιχόνδριο. Επί αμφιβολίας είναι προτιμότερο να παραμείνει πίσω ελάχιστος ιστός. Έχει προταθεί και η έγχυση BOTOX στο σύμπλεγμα θυρεοαρυταινοειδή/πλάγιου κρικαρυταινοειδή μυ, κατά τη διάρκεια, ή λίγες μέρες πριν την επέμβαση, ώστε να καταργηθεί κατά την κρίσιμη περίοδο της ανάρρωσης η υπερλειτουργική δυσφωνία που, όπως ήδη αναφέρθηκε, συνοδεύει τα κοκκιώματα.
Έχει επίσης περιγραφεί έγχυση στεροειδών εντός της βλάβης με αποθαρρυντικά όμως αποτελέσματα. Άλλοι ερευνητές (Carroll et al) αναγνωρίζουν ως αιτία αποτυχίας της θεραπείας των κοκκιωμάτων ή της υποτροπής τους μια διαλάθουσα ανεπάρκεια της γλωττίδας και προτείνουν αντιμετώπιση αυτής χειρουργικά στον ίδιο χρόνο.
Μετεγχειρητικά ακολουθείται μια περίοδος αφωνίας 6-10 ημερών και συνέχιση της θεραπείας κατά της παλινδρόμησης.
Τα κοκκιώματα μετά από διασωλήνωση συνήθως είναι αμφοτερόπλευρα και συχνότερα στις γυναίκες. Μπορούν να προκύψουν είτε από βραχεία διασωλήνωση κατά τη διάρκεια λ.χ χειρουργικής επέμβασης είτε από παρατεταμένη διασωλήνωση λόγω νοσηλείας σε ΜΕΘ. Στην πρώτη περίπτωση η βλάβη του βλεννογόνου που πυροδοτεί τη φλεγμονή του περιχονδρίου και τη δημιουργία κοκκιώματος οφείλεται σε τραυματισμό κατά τη διασωλήνωση ή κατά την ανάνηψη, όταν π.χ. προκαλείται βήχας με το σωλήνα ακόμη στην τραχεία. Στη δεύτερη περίπτωση η βλάβη ξεκινά με νέκρωση του βλεννογόνου λόγω πίεσης από τον ενδοτράχειο σωλήνα. Η χρήση της λαρυγγικής μάσκας έχει μειώσει τη συχνότητα των κοκκιωμάτων από διασωλήνωση.
